Синдром гиперстимуляции яичников

Что такое синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ)?

Состояние, связанное с резко увеличенными яичниками и наличием большого количества жидкости в брюшной, иногда, в превральной полостях
Наблюдается от нескольких дней, чаще после пункции, до ранних сроков беременности

Симптомы СГЯ включают в себя:

Вздутие живота, начиная с нижних отделов
Боли в животе
Тошнота, рвота
Понос
Затруднение дыхания, в связи с давлением на диафрагму значительного количества абдоминальной жидкости

Синдром гиперстимуляции яичников развивается у небольшого количества пациенток в программе стимуляции гонадотропинами, особенно в программе ЭКО.

СГЯ бывает:

Легкой и Средней степени — развивается в 35% случаев стимуляции яичников и является «нормой», проходит самостоятельно, требует УЗИ-мониторинга, анализа крови, консервативного наблюдения
Тяжелой степени – требует госпитализации и парацентеза (отсасывание избыточного количества жидкости из брюшной полости)

1. УЗИ увеличенных яичников (до 6-7 cм), наличие свободной жидкости в брюшной полости
2. Парацентез при СГЯ под контролем УЗИ, увеличенные яичники — слева, игла вводится через влагалищный свод, около 2-х литров жидкости медленно аспирируется из брюшной полости

Почему развивается СГЯ?

Повышается проницаемость стенок капилляров и сосудов, жидкость из внутрисосудистого русла переходит во внесосудистое, свободное пространство.

Это приводит к риску тромбозов (сгущению крови) и накоплению избыточного количества жидкости в брюшной и плевральной полости.

Множество патологических механизмов вовлечены в развитие СГЯ, один из них – резкое повышение эндотелиального фактора роста (VEGF).

Профилактика СГЯ

Оценка факторов риска по развитию СГЯ и выбор соответствующего протокола стимуляции.

Риск фактора по развитию СГЯ:

большое количество антральных фолликулов
высокий уровень АМГ крови
высокий уровень ЛГ, высокий уровень соотношения ЛГ/ФСГ
поликистозные яичники, синдром поликистозных яичников, которые включают в себя все перечисленные риски
тщательно подобранные дозы гонадотропинов и мониторинг в процессе стимуляции яичников
использование ГнРГ – агониста как триггера овуляции (вместо ХГЧ) в протоколах стимуляции с антогонистами ГнРГ
отложенное («coasting») на 1-3 дня введение триггера овуляции ХГЧ при развитии большого числа фолликулов и высоком уровне эстрадиола
использование меньших доз ХГЧ как триггера овуляции
остановка протокола после пункции яйцеклеток, их оплодотворение с последующим замораживанием эмбрионов и переносом в следующем цикле без стимуляции.

Профилактика Синдрома гиперстимуляции яичников с использованием ГнРГ-агониста в качестве триггера овуляции

Синдром гиперстимуляции яичников – осложнение, наблюдающееся при проведении протокола ЭКО
Тяжелые формы синдрома гиперстимуляции развиваются в 1-2% случаев
Наиболее часто развитие синдрома при поликистозных яичниках и синдроме поликистозных яичников
Профилактика синдрома возможна при использовании ГнРГ-агониста как триггера овуляции.

Симптомы синдрома гиперстимуляции яичников могут включать в себя увеличенные яичники, значительное количество жидкости в брюшной полости, вздутие живота, абдоминальные боли, тошнота и рвота. Данное состояние очень тяжело переносится, поэтому репродуктологи, специалисты по лечению бесплодия, стараются сделать все возможное, чтобы избежать данного состояния.

В последние несколько лет появились данные об использовании ГнРГ-агониста как триггера овуляции, с целью профилактики гиперстимуляции в протоколах ЭКО с использованием ГнРГ-антагониста.

Почему введение препаратов ХГЧ иногда приводит к развитию синдрома гиперстимуляции?

Традиционные препараты ХГЧ как триггера овуляции вводятся за 36-38 часов до пункции фолликулов и иногда приводят к развитию синдрома гиперстимуляции, так как они задерживаются в организме некоторых пациентов до 10 дней
Введение триггера овуляции (ХГЧ) позволяет получить зрелые яйцеклетки, которые могут быть оплодотворены в ЭКО
Проблема некоторых пациентов заключается в том, что не смотря на очень высокую эффективность ХГЧ как триггера овуляции и созревания яйцеклеток в фолликулах, препарат задерживается в организме данных пациентов (особенно пациенты с поликистозными яичниками) 10 дней и более и продолжает поддерживать выработку гормонов в яичниках.

Как препараты ГнРГ-агониста как триггера овуляции снижает гиперстимуляцию?

При исключении введения ХГЧ мы полностью исключаем тяжелое развитие синдрома гиперстимуляции яичников
При проведение протокола стимуляции с ГнРГ-антагонистом в программе ЭКО, не происходит десенситизации «down – regulation» гипофиза пациентки
Без десенситизации «down – regulation» подъем пика выработки лютеинизирующего гормона (ЛГ) может быть осуществлен путем введения препарата ГнРГ-агониста
Это позволяет использовать препараты ГнРГ-агонистов как триггера овуляции вместо препаратов ХГЧ
Нет введения препарата ХГЧ – нет гиперстимуляции яичников.

Особенности протоколов ЭКО с использованием ГнРГ-агонистов в качестве триггера овуляции

Препараты ГнРГ-агонистов могут эффективно стимулировать подъем ЛГ, необходимый для окончательного созревания яйцеклеток
Проблема в прошлом заключалась в том, что после введения данных препаратов получались зрелые яйцеклетки, но процент наступления беременности был ниже, чем при введении стандартной дозы ХГЧ
Усилия последних лет позволили добиться одинаковых результатов наступления беременности
Основная проблема связанная с низким уровнем наступления беременности и высокой частотой самопроизвольных выкидышей при введении ГнРГ-агониста как триггера овуляции заключается в недостаточном уровне гормонов в лютеиновой фазе цикла ЭКО
Адекватная поддержка лютеиновой фазы эстрогенными и прогестероновыми препаратами позволяет добиться превосходных результатов в данном протоколе ЭКО, исключая развитие (или значительно снижая) синдром гиперстимуляции яичников.

Лютеиновая фаза — II фаза менструального цикла, начинается с овуляции до следующего менструального периода или до наступления беременности.

Введение ГнРГ-агониста с целью финального созревания яйцеклеток, приводит к пику выделения ЛГ и ФСГ гипофизом, соответственно, значительно снижая продукцию эстрогена и прогестерона в яичниках женщины в лютеиновой фазе менструального цикла (после пункции яйцеклеток и переноса эмбрионов).

Поэтому адекватная поддержка лютеиновой фазы препаратами эстрогенов и прогестерона позволяет добиться высоких шансов наступления беременности.

Детали протокола ГнРГ-агониста-триггера овуляции

Проводится стандартный ГнРг-антагонист протоколы стимуляции яичников, вместо препарата ХГЧ как триггера овуляции, используется ГнРГ-агонист (Декапептил, Дифереллин)
На следующий день определяется уровень ЛГ и прогестерона крови
Уровень ЛГ и прогестерона позволяют определить адекватность ответа на введение ГнРГ-агониста
1-5% случаев имеют неадекватный ответ на введение данного триггера
В таких случаях принимаются дополнительные меры (+1000-1500 ЕД препаратов ХГЧ).

Особенности поддержки лютеиновой фазы при использовании ГнРГ-агониста-триггера овуляции

Высокие дозы препаратов эстрогенов и прогестерона назначаются на следующий день после трансвагинальной пункции
Уровень Е2 и Pg регулярно определяются во время лютеиновой фазы и в ранние сроки беременности для адекватной гормональной поддержки
Данный вид протокола приводит к значительному снижению (или отсутствию) синдрома гиперстимуляции яичников и высокому уровню наступления беременности.

Поддержка лютеиновой фазы

Эстрогены и прогестерон назначаются на следующий день после пункции фолликулов.
Доза препаратов должна быть адекватной, чтобы обеспечить рецептивность эндометрия в отсутствии введения ХГЧ-препаратов, стимулирующих яичники.
Уровень эстрадиола должен быть 200 pg/ml и прогестерона 30 ng/ml.
Мониторинг эстрадиола и прогестерона крови на 3-7 день после пункции и затем еженедельно до 10-11 недель беременности.
Гормональная поддержка постоянно снижается, начиная с 10-11 недель беременности.

Кому рекомендуется вводить ГнРГ-агонист-триггер?

Данный вид протокола назначается группе пациентов с риском развития синдрома гиперстимуляции яичников:

– Поликистоз яичников, синдром поликистозных яичников
– Высокий уровень АМН
– Большое количество антральных фолликулов по УЗИ
– Развитие гиперстимуляции яичников при стимуляции в прошлом
– Выраженная гиперстимуляция, большое количество развивающихся
фолликулов, высокий уровень эстрадиола при проведении ГнРГ-антагониста-протокола ЭКО в данный момент
– Доноры яйцеклеток

Недостатки ГнРГ-агониста как триггера

Не все пациенты имеют адекватный ответ на данный триггер. Небольшой процент пациентов не имеет достаточного пика ЛГ

Пациенты с недостаточным пиком, подъемом ЛГ имеют риск получения незрелых яйцеклеток

Тщательный выбор пациентов и контроль ЛГ и Прогестерона для введения данного вида триггера, позволяет избежать получение незрелых яйцеклеток

Иногда приходится добавлять небольшое количество препаратов ХГЧ вместе с ГнРГ-агонистом в качестве триггера овуляции

Небольшие дозы ХГЧ – это все же риск для развития гиперстимуляции яичников.

Только один путь препятствует развитию синдрома гиперстимуляции – введение ГнРГ-агониста без использования ХГЧ.

Записаться на прием к акушеру-гинекологу, репродуктологу вы можете по телефону 8 (831) 411-11-20